s_1221120868

 

Т.Д. Бокова, Н.И. Урсова, М.Д. Ардатская МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Учебно-научный центр МЦ УДП РФ, Москва

Ожирение у детей

Изменения образа жизни и питания современного человека являются факторами развития новой проблемы – ожирения у детей, признанного ВОЗ неинфекционной эпидемией 21 века. Социальная значимость этой патологии обусловлена ростом заболеваемости, хроническим течением и высокой частотой осложнений. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% детского населения страдает ожирением. По некоторым данным, в Российской Федерации ожирение выявлено у 5,5% детей, проживающих в сельской местности и у 8,5% – в городской. В последние годы установлена четкая взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обмена с гастроэнтерологическими заболеваниями. Дисфункция гипоталамуса, и, в частности, вегетативной нервной системы, способствует нарушению перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, гиперпродукции гастрина и соляной кислоты. Избыточная активация липидной триады и катехоламинового звена, а также гиперсекреция глюкагона, кортизола и паратгормона приводят к прогрессированию этих нарушений, что проявляется снижением резистентности слизистой оболочки желудка и кишечника, повреждением паренхимы поджелудочной железы и печени. Генерализованная активация синтеза нуклеиновых кислот и белка индуцирует нарушение процессов обновления, прежде всего в тканях с высокой интенсивностью процессов пролиферации дифференциации и апоптоза, к которым относится эпителий желудочно-кишечного тракта. Нарушение обмена веществ в организме может поддерживаться недостаточной гомеостатической функцией индигенной микрофлоры в результате формирования дисбиоза кишечника. Установлено, что между микрофлорой и макроорганизмом происходит обмен низкомолекулярными метаболитами, к которым относятся короткоцепочечные жирные кислотыи их соли. Они выполняют в организме важные функции:

  • предупреждают опухолевую трансформацию колоноцитов,
  • участвуют в поставке субстратов липо- и глюконеогенеза,
  • влияют на уровень некоторых гормонов гипофиза,
  • регулируют детоксикационную функцию печени,
  • участвуют в энтерогепатической циркуляции желчных кислот,
  • регулируют моторику гладкой мускулатуры,
  • являются основными источниками энергообеспечения эпителия, стимулируют его пролиферацию и пр.

Короткоцепочечные жирные кислоты образуются в толстой кишке сахаролитической микрофлорой (бактероидами, бифидо-, фузобактериями, пептострептококками, клостридиями и др.) в процессе микробного пищеварения. Неразветвлённые короткоцепочечные жирные кислоты – уксусная (С2), пропионовая (СЗ), масляная (С4), валериановая (С5) – образуются при анаэробном брожении углеводов, основным субстратом для которого являются пищевые волокна и слизь. Образованию разветвлённых кислот, изомасляной (Ю4) и изовалериановой (Ю5), способствует метаболизация белков, в частности валина и лейцина. Эффекты короткоцепочечных жирных кислот концентрационно зависимы. Их гиперпродукция так же, как и их недостаток может отрицательно влиять на макроорганизм. Для изучения метаболитов микрофлоры в различных биологических субстратах в настоящее время разработан метод газожидкостной хроматографии. Метод отличается высокой точностью и чувствительностью, низкой себестоимостью и быстротой получения результатов (30-40 мин), и, что особенно важно в педиатрии, неинвазивностью. Материалы и методы: проведено исследование метаболитного спектра кала у 40 детей в возрасте от 8 до 16 лет с различной формой и степенью ожирения. Всем больным проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования по стандартным методикам, определение уровня короткоцепочечных жирных кислот методом газожидкостной хроматографии. Результаты: у большинства детей (79%) имелась различная патология органов пищеварения. Практически у всех выявлены реактивные изменения поджелудочной железы, у 2/3 детей – жировой гепатоз, у 1/3 – нарушение функции желчного пузыря и желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, функциональные нарушения билиарного тракта, аномалии развития желчного пузыря). У каждого пятого ребенка диагностированы воспалительные и функциональные изменения желудка и 12-перстной кишки. Сочетанное поражение желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта имели 25% детей. Особенности липидного спектра крови характеризовались повышением уровня общего холестерина (32%), повышением липопротеидов низкой плотности (12%) и триглицеридов (5%), снижением уровня липопротеидов высокой плотности (4%) и повышением коэффициента атерогенности (12%). Изменения углеводного обмена проявлялись в виде повышения уровня глюкозы (12%) и инсулина (18%) натощак, нарушением толерантности к глюкозе (10%). Результаты копрологического исследования свидетельствовали о замедленном опорожнении толстой кишки (32%), обнаруживался нейтральный жир (27%) и соли жирных кислот (18%) в большом количестве. У всех детей выявлены нарушения в спектре короткоцепочечных жирных кислот(таблица).

Показатели метаболической активности кишечной микрофлоры у детей с ожирением

  Норма Группа
Сумма (С2-С6) мг/г
10,51+2,50 9,376±2,2*
С2 (ед)
0,634±0,004 0,59±0,012*
СЗ (ед)
0,189+0,001 0,196+0,012
С4 (ед)
0,176±0,004 0,178±0,012
ИзоСп (ед)
0,059±0,0015 0,049±0,012*
ИзоСп\Сп (ед)
0,430+0,14
0,25+0,13*
Анаэробный индекс(ед)
-0,576±0,1
-0,719+0,1
Примечание: Мт, *р
   

Отмечается достоверное снижение общего уровня короткоцепочечных жирных кислот до 9,37±2,2 мг/г. В профиле С2-С4 уменьшено относительное содержание уксусной кислоты (С2) (р Показатель анаэробного индекса, позволяющего судить о степени анаэробиоза, составил в среднем -0,719±0,1 ед. Известно, что при смещении анаэробного индекса в сторону более отрицательных значений повышается активность факультативных анаэробов (бактероидов, пропионибактерий, клостридий, эубактерий, фузобактерий и др.), что отображается и на профиле С2-С4 кислот. Установлено, что кишечная микрофлора участвует в биотрансформации желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов в различные метаболиты в процессе энтерогепатической циркуляции. Кроме того, она способна непосредственно воздействовать на ферментные системы клеток человека, которые синтезируют эндогенный холестерин. Увеличение количества анаэробных бактерий у детей с ожирением может приводить к повышению дегидроксилирования желчных кислот, усилению секреции холестерина печенью и более интенсивному его всасыванию за счёт замедления транзита по кишечнику. Прогрессированию нарушений липидного обмена также способствует снижение уровня бифидобактерий, которые ингибируют активность ГМК-КоА-редуктазы и уменьшают выход холестерина из гепатоцитов. Выявлено снижение относительного содержания изокислот и соотношения изокислот к кислотам (р). Полученные результаты исследования дают дополнительную информацию о роли дисбиотических нарушений в развитии ожирения у детей и свидетельствуют о необходимости использования в лечении средств, оказывающих влияние на микробиоциноз кишечника, а также препаратов на основе аминокислотных комплексов. В своей работе мы использовали Нормофлорин-Д. Нормофлорин-Д – жидкий синбиотический комплекс на основе молочного гидролизата, отличающиеся трехкомпонентным составом:

  • несколько пробиотических штаммов, находящихся в симбионтных отношениях: лактобактерии (L.casei 109 КОЕ /мл) и бифидобактерии (B.bifidum, B.longum 108 КОЕ/мл). Данные штаммы облигатной микрофлоры усиливают действие друг друга, кроме того при их сочетании повышается способность адгезироваться к кишечному эпителию, что в конечном итоге усиливает барьерные функции кишечного эпителия. Рациональная комбинация штаммов бифидобактерий позволяет применять Нормофлорин-Д в разных возрастных группах.
  • B.longum наиболее жизнеспособные из бифидобактерий, обладают высокой устойчивостью к действию желудочного сока и желчи.
  • L.casei обладает широким спектром противомикробного действия, уменьшает аллергическую настороженность, способствуя переключению иммунного ответа с Th2 наTh1.
  • пребиотик лактит с низким гликемическим индексом, т.е. низкой скоростью всасывания; который обеспечивает метаболическую активность микрофлоры.
  • метаболиты нормальной микрофлоры кишечника (уксусная, молочная, пропионовая, янтарная и масляная кислоты). Известно, что пропионовая кислота является одним из промежуточных субстратов окисления жирных кислот и служит субстратом для образования в печени коэнзимов, обладающих регуляторными функциями в углеводном и липидном обменах.

Метаболитный состав препарата также представлен незаменимыми аминокислотами, витаминно-минеральным комплексом и микроэлементами. 13 детей 9-16 лет с различной формой и степенью ожирения в течение 1 месяца получали Нормофлорин-Д по 1 ст.л. 3 раза в день наряду с индивидуальной гипокалорийной диетотерапией, гепатопротектором (Гепабене). Полученные данные свидетельствовали о тенденции к нормализации показателей липидного и углеводного обмена на фоне проводимой терапии. Отмечалось снижение уровня общего холестерина (4,3±0,24 до лечения и 3,92±0,38ммоль/л после лечения) и триглицеридов (1,6±0,35 и 1,2±0,16 ммоль/л до и после лечения соответственно). Уменьшилась инсулинорезистентность (индекс НОМА 2,98±1,19и1,7±0,14дои после лечения соответственно), снизился уровень инсулина (97,4±41,6 и 74,98±36,3 пмоль/л), С-пептида (2,4±0,57 и 2,04±0,53 нг/мл) и глюкозы в крови (5,02±0,32 и 5,0±0,3 ммоль/л до и после лечения соответственно). На фоне лечения отмечалось повышение численности и активности молочнокислой флоры, снижение метаболической активности факультативной флоры и остаточных аэробных микроорганизмов, тенденция к восстановлению окислительно-восстановительного потенциала внутрипросветной кишечной среды. Выявлялось повышение общего уровня короткоцепочечных жирных кислот (5.1±0,4 и 5,9± 1,08 мг/г до и после лечения соответственно), уксусной кислоты (С2) (2,31±0,21 и 2,83±0,45 мг/г до и после лечения соответственно). Анаэробный индекс смещался в сторону нормальных значений (-с -0,95±0,17 ед. до лечения до -0,83±0,13 ед. после лечения). Имелась тенденция к нормализации абсолютного содержания пропионовой (СЗ) (0.85±0.17 и 1,09±0,23 мг/г до и после лечения соответственно при норме 1,79±0,95 мг/г) и масляной (С4) кислот (1,16±0,21 и 1,3±0,36 мг/мл до и после лечения соответственно при норме 1,75±0,85 мг/г). Повысился показатель соотношения изокислот к короткоцепочечным жирным кислотам (0,3±0,78.и 0,35±0,01 ед. до и после лечения соответственно), что свидетельствовало о восстановлении приэпителиального гликокаликсного слоя защиты, в частности, за счет восполнения дефицита субстрата (аминокислот). Таким образом, включение синбиотического комплекса в терапию детей с ожирением целесообразно и патогенетически обосновано. Это позволяет нормализовать качественный и количественный состав и улучшить метаболическую активность индигенной микрофлоры, снизить активность условно-патогенных микроорганизмов, а также компенсировать возможный дисбаланс аминокислот в организме и способствовать нормализации углеводного и липидного обмена. Литература1. Ожирение. Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. – М. Медицинское информационное агенство. 2004. 449 с. 2. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 2003.. 45 с. 3. Новикова В.П.. Комисарова М.Ю. и др. Дислипидемии у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом Тегга тесИса поуа, 2007,№2, с. 36-39. 4. Успенский ЮЛ. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения. Клиническое питание. 2004. №1, с. 23-28. 5. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 2.-М. Грантъ, 1998. 6. Язвенная болезнь и метаболический синдром. Учебное пособие – С-Петербург, 2006, 30 с. 7. Урсова.Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей. -М., 2006.-240 с.

Поступила 18.02.08

Написать комментарий

Вы должны войти чтобы комментировать.